В Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия
человека по Кировской области

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания,
условий деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий,
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования,
транспортных средств
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
__________________________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом территориального органа Роспотребнадзора

Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

В Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия
человека по Кировской области

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Наименование проектной документации  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации  

__________________________________________________________________________________________

В случае выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о размещении объекта:

(кадастровый номера земельного участка, на котором предусматривается размещение объекта (при наличии))

(сведения о функциональном назначении объекта с указанием его основных технико-экономических

параметров – предельной высоты, площади застройки (для объектов социального и жилищного назначения), типов водоснабжения и водоотведения, класса опасности (при наличии))
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица  

К заявлению прилагаются следующие документы  

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

В Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия
человека по Кировской области

Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания,
условий деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, а также используемых ими территорий,
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования,
транспортных средств; проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица  

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения  

Причины переоформления  

__________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
__________________________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

В Управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия
человека по Кировской области

Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения в связи
с допущенными опечатками и (или) ошибками
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________

ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица  

__________________________________________________________________________________________
Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения, при оформлении которого допущены опечатки и (или) ошибки  

Причины переоформления (указываются опечатки и (или) ошибки, которые необходимо исправить

К заявлению прилагаются следующие документы  

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

__________________________________________________________________________________________
	
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)